Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan.
Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
Posting Komentar